Gescheurde kruisbanden

Gescheurde kruisbanden

Gescheurde kruisbanden

INLEIDING

Voorste kruisbandruptuur is een frequent voorkomende aandoening bij de hond en een van de meest voorkomende oorzaken van knieartrose. Men onderscheidt partiele rupturen met minimale instabiliteit en totale rupturen met erge instabiliteit. Al enkele weken na een ruptuur starten degeneratieve processen die tenslotte aanleiding geven tot een erg artrotisch gewricht. Een degelijke behandeling om deze artrose te voorkomen en de kniefunctie optimaal te behouden is dus aangewezen. Dit artikel heeft als doel de nieuwere behandelingsmethode Tibial Plateau Leveling Osteotomie (TPLO) voor te stellen, de voordelen te bespreken en ze tegenover de nadelen af te wegen.

ANATOMIE

De kruisbanden bevinden zich in de knie ter hoogte van de intercondylaire ruimte ( tussen de 2 dijbeenrolkammen). Ze worden kruisbanden genoemd omdat ze zowel zijdelings als in vooraanzicht met elkaar kruisen. De voorste kruisband is een van de belangrijkste stabilisatoren van de knie. De band belet voorwaartse verplaatsing, interne rotatie en overstrekken van het scheenbeen. Hij bestaat uit 2 delen en loopt van achteraan het dijbeen doorheen de dijbeenrolkammen naar vooraan op het scheenbeen.

V= voorste kruisband C= achterste kruisband Fe= dijbeen(femur) Ti= scheenbeen(tibia) ICN=intercondylaire notch(ruimte tussen dijbeenrolkammen)

OORZAKEN

We onderscheiden 3 groepen van patiënten

Groep 1: Op elke leeftijd en in elke gewichtsklasse. Een plotse en traumatische optredende ruptuur tgv korte draai tijdens het lopen of bij plots overstrekken van de knie.

Groep 2: Op middelbare leeftijd(3-7 jaar)en vnl bij dikke honden. Een plots optreden bij minimale belasting zonder duidelijk aantoonbare oorzaak. Vaak beiderzijds. Bij weefselonderzoek blijken er aantoonbare degeneratieve veranderingen in de kruisband aanwezig te zijn die zorgen voor een mindere kwaliteit van de vezels en daar door sneller scheuren.

Groep 3: Grote jonge rassen (vanaf 1 jaar). Vaak een voorgeschiedenis van terugkerend mild manken, rassen met een te steile stand van de knie(rottweiler, berner sennen, labrador, new foundlander…) Letsels van de band hebben meestal te maken met een overbelasting, er zijn echter een paar factoren die zorgen voor meer belasting dan normaal.

  1. Patellaluxatie Als de knieschijf naast haar normale groeve ligt komt er meer kracht op de kruisband te staan.
  2. Immuungemedieerde oorzaken Deze worden soms aangehaald als mogelijke oorzaak van verminderde kwaliteit van de kruisband en daardoor verhoogd risico op scheuren.
  3. Anatomische variaties in het kniegewricht.
  • De breedte van de intercondylaire notch (ruimte tussen de beide dijbeenrolkammen). Hoe nauwer de ruimte is waarin de kruisbanden lopen hoe meer kans op overbelasting t.g.v. wrijving.
  • De helling van het tibial plateau Dit is de helling van het contactoppervlak van het dijbeen op het scheenbeen. Hoe steiler de helling, hoe meer krachten er op de voorste kruisband gaan inwerken. De helling zorgt bij belasting er voor dat het scheenbeen ten op zichten van het dijbeen naar voren wordt weg gedrukt , dit heet de voorwaartse glijdende kracht. Deze kracht wordt tegen gewerkt door de voorste kruisband en door de spieren die aanhechten op de achterkant van het scheenbeen. Normaal bedraagt de helling ongeveer 21-25 graden. Hoeken die groter zijn dan 25 – 30 graden hebben een groter risico op kruisbandproblemen door toegenomen belasting. TPS = helling van tibial plateau, witte pijl= voorwaartse stuwkracht van scheenbeen
  • Een steile stand van het kniegewricht. Bij deze stand komt het plateau van het scheenbeen nog schuiner te staan tov het grondoppervlak. Tevens is de tegenwerkende kracht vanuit de spieren die aanhechten op de achterzijde van het scheenbeen kleiner. Een steile stand vergroot dus de stress op de kruisband.

4. Overgewicht Het is evident dat honden met overgewicht een grotere en zwaardere belasting hebben van alle gewrichten, dus ook op de kruisband.

 

GEVOLGEN

  1. Meniscusletsels Bij een voorste kruisbandruptuur gaat t.g.v. de instabiliteit de binnenste meniscus Scheuren. De buitenste meniscus scheurt zelden omdat deze meer beweeglijk is. Door compressie en wrijving ontstaat een scheur in de meniscus wat vaak als klik te horen is bij het stappen. Algemeen wordt aanvaard dat een niet chirurgisch behandelen van een kruisbandruptuur onherroepelijk leidt tot meniscusletsels.
  2. Artrose Men kan stellen dat een onbehandelde kruisbandruptuur verder evolueert tot een artrotisch gewricht. Honden die zwaarder zijn dan 15 kg hebben een slechtere prognose met meer artroseontwikkeling dan lichtere honden. Tot nu toe is er geen enkele techniek bekend die de artroseontwikkeling kan stoppen, maar chirurgiebeperkt wel de verdere ontwikkeling van artrose en beperkt meniscusletsels

BEHANDELING

De behandeling kan conservatief zijn of chirurgisch.

1. CONSERVATIEVE BEHANDELING Deze bestaat uit rust en ontstekingsremmers en is meestal niet succesvol op lange termijn. Hierbij krijgt men meestal een verhaal van beterschap na rust maar plotse herval bij het spelen. De prognose met deze behandeling is beter voor kleine honden die minder dan 15 kg wegen en een partiele scheur van de kruisband hebben.

2. CHIRURGISCHE BEHANDELINGEN Hierbij kan men onderscheid maken tussen de nieuwe en de oudere technieken.

  1. oudere technieken Er bestaan meer dan 100 technieken: De chirurgie bestaat meestal uit het openmaken van de knie, het opruimen van de gescheurde bandresten, inspectie en behandeling van de meniscusletsels, gevolgd door een stabilisatie van de knie. Deze stabilisatie gebeurt door in of /en buiten het gewricht kunstbanden aan te leggen. Beide methoden maken gebruik van lichaamseigen (fasciestrip) of lichaamsvreemd (nylon )materiaal.
  2. nieuwere technieken Al die nieuwe technieken zijn ontwikkeld omdat men zag dat de artrose na stabilisatie met de oudere technieken verder doorging en omdat bij zware hondenrassen er in veel gevallen steeds problemen bleven bestaan en de kunstbandjes vroegtijdig loskwamen.

TTA:TIBIAL TUBEROSITAL ADVANCEMENT

Dit is een recente techniek waarbij men de aanhechting (rechte band) van de knieschijf op het scheenbeen (tuberositas tibia) naar voor en iets omlaag gaat verplaatsen. Op het moment dat het plateau van het scheenbeen loodrecht komt te staan op de rechte band wordt de knie stabiel. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een speciale kooi en plaat. Lange termijn resultaten zijn nog niet bekend maar zien er veel belovend uit.

TTO: TRIPLE TIBIAL OSTEOTOMY

TTO is de allernieuwste techniek en een combinatie van TTA en TPLO. Hierbij wordt het plateau gekanteld en de tuberositas van het scheenbeen verplaatst. Lange termijnresultaten zijn eveneens nog niet bekend.

TPLO : TIBIAL PLATEAU LEVELING OSTEOTOMY

Indien men de overbelasting van de voorste kruisband kan doen verdwijnen dan pas is men oorzakelijk aan het behandelen. Deze overbelasting is onder andere afhankelijk van de helling van het plateau (contactoppervlak) van het scheenbeen.

De TPLO techniek baseert zich op het wegnemen van de voorwaartse stuwkracht van het scheenbeen door de vermindering van de plateauhelling van het scheenbeen. Hierdoor verdwijnt bij een normale beweging van de knie de belasting op de voorste kruisband. Het hertekenen van de anatomie van de knie veroorzaakt dus een evenwicht tussen gewichtsbelasting en de actieve spierkrachten en elimineert de noodzaak voor verdere stabilisatie.

Technische uitvoering: het bovenste deel van het scheenbeen wordt cirkelvormig losgezaagd. Daarna wordt dit stuk inclusief het plateau gekanteld tot dat de helling ongeveer 4-8 graden bedraagt, dit is de helling waarbij de knie stabiel wordt en de belasting op de kruisband is geëlimineerd. Daarna wordt het geheel gefixeerd met een TPLO plaat en schroeven. De meniscus wordt via een minisnede geïnspecteerd.

De nazorg bedraagt 3 a 4 maanden revalidatie aan de lijn, de eerste 6 weken wordt de beweging beperkt tot meermaals maximaal 5 minuten aangelijnd stappen. De daarop volgende 7 weken kan gestart worden met een trainingsprogramma waarbij de beweging progressief wordt op gedreven. Al van 14 dagen na de operatie kan gestart worden met hydrotherapie (zie artikel over hydrotherapie).

Complicaties die kunnen voorkomen zijn: 1) meniscus gerelateerde problemen 2) overbelasting van de patellapees (rechte band) 3) patellaluxatie 4) afbreken tuberositas tibia 5) afstoten implant 6) infecties

 

VERGELIJKING

Wat blijkt uit literatuurstudies is dat er nog steeds controversie en onenigheid bestaat over het al of niet superieur zijn van de ene of andere techniek. Echter wordt vaak gekeken naar de tevredenheid van de klanten en de persoonlijke ervaringen die een dierenarts heeft met een of andere techniek. Wel is het zo dat de specialisten( ECVS en ACVS) allemaal de nieuwere technieken gebruiken en volledig zijn afgestapt van de oudere technieken. Hier volgt een opsomming van de voordelen ten opzichte van andere technieken.

 

VERGELEKEN MET DE OUDE TECHNIEKEN

Volgens Lineberger (VCOT 2005)zou een volledig open maken van het gewricht zoals bij de oude technieken beduidend meer artrose geven dan een minisnede zoals bij de TPLO. Volgens Lazar (VET SURGERY 2005)zou er bij de oude technieken op lange termijn tot 6 x meer kans bestaan op het krijgen van ernstige artrose dan bij de TPLO. Volgens Guenego (VCOT 2007)zou er bij de oude technieken voor namelijk bij erg actieve en zwaardere hondenrassen meer kans op complicaties en falen van de operatie bestaan.

Vergelijking met de TTA volgens Vezzoni (ESVOT 2006): de korte termijn resultaten zijn gelijkwaardig. De TTA heeft echter de beperking dat het voor erg steile hellingen (> 25 graden) niet bruikbaar is en dat er geen gelijktijdige standafwijkingen (patella luxatie)kunnen worden gecorrigeerd. De TTA zou een snellere revalidatie (subjectief) hebben dan de TPLO. Tevens kan de TTA niet worden toe gepast bij honden die minder dan 10 kg.

 

VOORDELEN EN NADELEN VAN TPLO

De voordelen ten opzichte van de klassieke stabilisatietechnieken zijn:

1) een volledige terugkeer van flexie van de knie 2) het sneller en vollediger terugkeren van de spiermassa 3) volledig functioneel herstel 4) verdwijnen van gewrichtsopzetting 5) sterk vertragen van verdere artrose ontwikkeling 6) minder meniscusgerelateerde problemen 7) klinische en radiografische parameters zijn veel beter 8) klanttevredenheid ligt hoger

De techniek bleek succesvol bij honden die voorheen zonder succes geopereerd werden met een oude techniek en die uiteindelijk pas goed recupereerden na een TPLO operatie. Voor zwaardere hondenrassen en sporthonden is de techniek uitmuntend maar ook kleinere rassen zijn er mee gebaat.

De nadelen ten opzichte van de klassieke stabilisatietechnieken zijn:

1) techniek is ingewikkeld en moeilijk 2) techniek was tot voor kort gepatenteerd 3) materiaal is duur 4) kostprijs is hoger

 

Drs. Lorenzo Pillin, dierenarts, verbonden aan WHG Dierenziekenhuis Rotterdam, Pascalweg 4, 3076 JP Rotterdam – Lombardijen; 010- 4925151; www.whgdierenartsen.nl